PENGERTIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

 

Manajemen kebidanan berasal dari dua suku kata yaitu manajemen dan kebidanan, yang asal katanya bidan. Menurut kbbi.web.id pengertian Manajemen (kb.) adalah penggunaan sumber daya secara efektif untuk mencapai sasaran; pimpinan yg bertanggung jawab atas jalannya perusahaan dan organisasi. Pengertian ini sama dengan yang tertera pada kbbi versi pusatbahasa.diknas.go.id. Inti dari manajemen yang gue dapatkan adalah penggunaan sumber daya secara efektif untuk mencapai sasaran.
Lanjut ke kata kedua yaitu kebidanan.Pengertian bidan sebagai asal kata kebidanan menurut pusatbahasa.diknas.go.id, adalah wanita yg mempunyai kepandaian menolong dan merawat orang melahirkan dan bayinya. Sedangkan kebidanan berarti segala sesuatu mengenai bidan atau cara menolong dan merawat orang beranak (mungkin maksudnya orang yang mo melahirkan). Sedangkan pada situs kuliahbidan.wordpress.com pengertian ini lebih dispesifikan lagi kepada bidan sebagai sebuah profesi, yaitu seseorang yang telah mengikuti pendidikan tersebut dan lulus serta terdaftar atau mendapat ijin melakukan praktek kebidanan.
Pengertian Bidan menurut MENTERI KESEHATAN RI yang tercantum dalam lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 369/Menkes/Sk/Iii/2007 Tanggal : 27 Maret 2007 salah satu tenaga kesehatan yang memiliki posisi penting dan strategis terutama dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan kematian Bayi (AKB). Bidan memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan paripurna, berfokus pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk senantiasa siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun dia berada. Untuk menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu standar profesi sebagai acuan untuk melakukan segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam seluruh aspek pengabdian profesinya kepada individu, keluarga dan masyarakat, baik dari aspek input, proses dan output.
Dari pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa manajemen kebidanan adalah proses pertolongan yang dilakukan seseorang yang berprofesi sebagai bidan secara sistematis untuk membantu menyelesaikan persoalan kesehatan seorang pasien dengan tepat.
Advertisements

Fraktur dan ROM

Patah Tulang (Fraktur) & Penanganannya
tindakan yang bisa dilakukan sebagai pertolongan awal untuk menangani korban luka patah tulang:
Kenali ciri awal patah tulang dengan memperhatikan riwayat trauma yang terjadi karena; benturan, terjatuh atau tertimpa benda keras yang menjadi alasan kuat pasien mengalami patah tulang. Biasanya, pasien akan mengalami rasa nyeri yang amat sangat dan bengkak hingga terjadinya perubahan bentuk yang kelihatannya tidak wajar (seperti; membengkok atau memuntir).
Jika ditemukan luka yang terbuka, bersihkan dengan antiseptik dan usahakan untuk menghentikan pendarahan dengan dibebat atau ditekan dengan perban atau kain bersih.
Lakukan reposisi (pengembalian tulang yang berubah ke posisi semula) namun hal ini tidak boleh dilakukan secara paksa dan sebaiknya dilakukan oleh para ahli atau yang sudah biasa melakukannya.
Pertahankan daerah patah tulang dengan menggunakan bidai/ papan dari kedua sisi tulang yang patah untuk menyangga agar posisinya tetap stabil.

Ingatlah untuk segera membawa pasien ke dokter karena proses penyembuhan patah tulang dipengaruhi oleh faktor usia si penderita, faktor asupan gizi dan jenis tulang yang patah. Biasanya dibutuhkan 8-16 minggu untuk proses penyembuhan patah tulang.

Range Of Motion
ROM ( RANGE OF MOTION) Oleh : Dafid Arifiyanto A. Pengertian Adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. B. Tujuan 1. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot. Mempertrahankan fungsi jantung dan pernapasan Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi C. Jenis ROM ROM pasif Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien pasif). Kekuatan otot 50 % ROM aktif Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Keuatan otot 75 % D. Jenis gerakan Fleksi Ekstensi Hiper ekstensi Rotasi Sirkumduksi Supinasi Pronasi Abduksi Aduksi Oposisi E. Sendi yang digerakan 1. ROM Aktif Seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien sendri secara aktif. 2. ROM Pasif Seluruh persendian tubuh atau hanya pada ekstremitas yang terganggu dan klien tidak mampu melaksanakannya secara mandiri. § Leher (fleksi/ekstensi, fleksi lateral) § Bahu tangan kanan dan kiri ( fkesi/ekstensi, abduksi/adduksi, Rotasi bahu) § Siku tangan kanan dan kiri (fleksi/ekstensi, pronasi/supinasi) § Pergelangan tangan (fleksi/ekstensi/hiperekstensi, abduksi/adduksi) § Jari-jari tangan (fleksi/ekstensi/hiperekstensi, abduksi/adduksi, oposisi) § Pinggul dan lutut (fleksi/ekstensi, abduksi/adduksi, rotasi internal/eksternal) § Pergelangan kaki (fleksi/ekstensi, Rotasi) § Jari kaki (fleksi/ekstensi) F. Indikasi § Stroke atau penurunan tingkat kesadaran § Kelemahan otot § Fase rehabilitasi fisik § Klien dengan tirah baring lama G. Kontra Indikasi § Trombus/emboli pada pembuluh darah § Kelainan sendi atau tulang § Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung) H. Atention § Monitor keadaan umum klien dan tanda-tanda vital sebelum dan setelah latihan § Tanggap terhadap respon ketidak nyamanan klien § Ulangi gerakan sebanyak 3 kali

Penanganan Retentio Plasenta

penanganan retensio plasenta
penanganan retplass

1. Sikap umum bidan .
a. Memperhatikan keadaan umum penderita.
v Apakah anemis
v Bagaimana jumlah perdarahannya
v Keadaan umum penderita : tekanan darah, nadi, dan suhu
v Keadaan fundus uter : kontraksi dan tinggi fundus uteri.
b. Mengetahui keadaan plasenta.
v Apakah plasenta inkarsera
v Melakukan tes plasenta lepas : metode Kusnert, metode Klein, metode Strassman, metode Manuaba.
c. Memasang infuse dan memberikan cairan pengganti.
2. Sikap khusus bidan.
a. Retensio plasenta dengan perdarahan
v Langsung melakukan plasenta manual
b. Retensio plasenta tanpa perdarahan.
v Setelah dapat memastikan keadaan umum penderita segera memasang infuse dan memberikan cairan.
v Merujuk penderita ke pusat dengan fasilitas cukup, untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik.
v Memberikan transfuse
v Proteksi dengan antibiotika
v Mempersiapkan plasenta manual dengan legeartis dalam keadaan pengaruh narkosa.
3. Upaya preventif retensio plasenta oleh bidan.
a. Meningkatkan penerimaan keluarga berencana, sehingga memperkecil terjadi retensio plasenta.
b. Meningkatkan penerimaan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang terlatih.
c. Pada waktu melakukan pertolongan persalinan kala III tidak diperkenankan untuk melakukan masase dengan mempercepat persalinan plasenta. Masase yang idak tepat waktu dapat mengacaukan konraksi otot rahim dan menggangu pelepasan plasenta.
Diposkan oleh gegechubb

Mencegah terjadinya retensio placenta
Ø Upaya Pencegahan Retensio Placenta berupa :
Pencegahan retensio plasenta dengan cara mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Upaya ini disebut juga penatalaksanaan aktif kala III

Asuhan Persalinan Normal
Pendahuluan

Komplikasi obstetri yang menyebabkan tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, yaitu :
1. Perdarahan pasca persalinan
2. Eklampsia
3. Sepsis
4. Keguguran
5. Hipotermia

Komplikasi obstetri yang menyebabkan tingginya kasus kesakitan dan kematian neonatus, yaitu :
1. Hipotermia
2. Asfiksia

Fokus asuhan kesehatan ibu selama 2 dasawarsa terakhir, yaitu :
1. Keluarga berencana
2. Asuhan antenatal terfokus
3. Asuhan pasca keguguran
4. Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan komplikasi
5. Penatalaksanaan komplikasi

Asuhan antenatal terfokus bertujuan :
1. Mempersiapkan kelahiran
2. Mengetahui tanda-tanda bahaya
3. Memastikan kesiapan menghadapi komplikasi kehamilan

Fokus utama asuhan persalinan normal telah mengalami pergeseran paradigma. Dulu fokus utamanya adalah menunggu dan menangani komplikasi namun sekarang fokus utamanya adalah mencegah terjadinya komplikasi selama persalinan dan setelah bayi lahir sehingga akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir.

Contoh pergeseran paradigma asuhan persalinan normal, yaitu :
1. Mencegah perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atoni uteri.
2. Menjadikan laserasi / episiotomi sebagai tindakan tidak rutin.
3. Mencegah terjadinya retensio plasenta.
4. Mencegah partus lama.
5. Mencegah asfiksia bayi baru lahir.

Upaya preventif terhadap perdarahan pasca persalinan berupa :
1. Manipulasi seminimal mungkin.
2. Penatalaksanaan aktif kala III.
3. Mengamati dan melihat kontraksi uterus pasca persalinan.

Pencegahan retensio plasenta dengan cara mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Upaya ini disebut juga penatalaksanaan aktif kala III.

Upaya mencegah partus lama berupa :
1. Menggunakan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janinnya serta
kemajuan proses persalinan.
2. Mengharapkan dukungan suami dan kerabat ibu.

Upaya mencegah asfiksia bayi baru lahir secara berurutan, yaitu :
1. Membersihkan mulut dan jalan napas sesaat setelah ekspulsi kepala.
2. Menghisap lendir secara benar.
3. Segera mengeringkan dan menghangatkan tubuh bayi.

Tujuan asuhan persalinan normal yaitu mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat optimal.

Praktek-praktek pencegahan yang akan dijelaskan pada asuhan persalinan normal meliputi :
1. Mencegah infeksi secara konsisten dan sistematis.
2. Memberikan asuhan rutin dan pemantauan selama persalinan dan setelah bayi
lahir, termasuk penggunaan partograf.
3. Memberikan asuhan sayang ibu secara rutin selama persalinan, pasca persalinan
dan nifas.
4. Menyiapkan rujukan ibu bersalin atau bayinya.
5. Menghindari tindakan-tindakan berlebihan atau berbahaya.
6. Penatalaksanaan aktif kala III secara rutin.
7. Mengasuh bayi baru lahir.
8. Memberikan asuhan dan pemantauan ibu dan bayinya.
9. Mengajarkan ibu dan keluarganya untuk mengenali secara dini bahaya yang
mungkin terjadi selama masa nifas pada ibu dan bayinya.
10. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.

Membuat Keputusan Klinik
Ada 5 dasar asuhan persalinan yang bersih dan aman, yaitu :
A. Membuat keputusan klinik
B. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi
C. Pencegahan infeksi
D. Pencatatan (rekam medis)
E. Rujukan

A. Membuat Keputusan Klinik
____________________________

Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan digunakan untuk merencanakan arahan bagi ibu dan bayi baru lahir.

Ada 4 langkah proses pengambilan keputusan klinik, yaitu :
1. Pengumpulan data
a. Data subjektif
b. Data objektif
2. Diagnosis
3. Penatalaksanaan asuhan atau perawatan
a. Membuat rencana
b. Melaksanakan rencana
4. Evaluasi

1. Pengumpulan Data
_____________________

Penolong persalinan mengumpulkan data subjektif dan data objektif dari klien. Data subjektif adalah informasi yang diceritakan ibu tentang apa yang dirasakan, apa yang sedang dialami dan apa yang telah dialami, termasuk informasi tambahan dari anggota keluarga tentang status ibu. Data objektif adalah informasi yang dikumpulkan berdasarkan pemeriksaan / pengantar terhadap ibu atau bayi baru lahir.

Cara mengumpulkan data, yaitu :
1. Berbicara dan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang kondisi ibu dan
riwayat perjalanan penyakit.
2. Mengamati tingkah laku ibu apakah terlihat sehat atau sakit, nyaman atau
terganggu (kesakitan).
3. Melakukan pemeriksaan fisik.
4. Melakukan pemeriksaan tambahan lainnya bila perlu, misalnya pemeriksaan
laboratorium.

2. Diagnosis
____________

Membuat diagnosa secara tepat dan cepat setelah data dikumpulkan dan dianalisa. Pencarian dan pengumpulan data untuk diagnosis merupakan proses sirkuler (melingkar) yang berlangsung secara terus-menerus bukan proses linier (berada pada satu garis lurus).

Diagnosis terdiri atas diagnosis kerja dan diagnosis defenitif. Diagnosis kerja diuji dan dipertegas atau dikaji ulang berdasarkan pengamatan dan temuan yang diperoleh secara terus-menerus. Setelah dihasilkan diagnosis defenitif barulah bidan dapat merencanakan penataksanaan kasus secara tepat.

Untuk membuat diagnosa :
1. Pastikan bahwa data-data yang ada dapat mendukung diagnosa.
2. Mengantisipasi masalah atau penyulit yang mungkin terjadi setelah diagnosis
defenitif dibuat.
3. Memperhatikan kemungkinan sejumlah diagnosa banding atau diagnosa ganda.

3. Penatalaksanaan Asuhan atau Perawatan
________________________________________

Rencana penatalaksanaan asuhan dan perawatan disusun setelah data terkumpul dan diagnosis defenitif ditegakkan. Setelah membuat rencana asuhan, laksanakan rencana tersebut tepat waktu dan mengacu pada keselamatan klien.

Pilihan intervensi efektif dipengaruhi oleh :
1. Bukti-bukti klinik
2. Keinginan dan kepercayaan ibu
3. Tempat dan waktu asuhan
4. Perlengkapan, bahan dan obat-obatan yang tersedia
5. Biaya yang diperlukan
6. Tingkat keterampilan dan pengalaman penolong persalinan
7. Akses , transportasi, dan jarak ke tempat rujukan
8. Sistem dan sumber daya yang mendukung ibu (suami, anggota keluarga,
sahabat).

4. Evaluasi
___________

Penatalaksanaan yang telah dikerjakan harus dievaluasi untuk menilai tingkat efektivitasnya. Tentukan apakah perlu dikaji ulang atau diteruskan sesuai dengan kebutuhan saat itu atau kemajuan pengobatan.

Jadi proses pengumpulan data, membuat diagnosa, penatalaksanaan intervensi atau tindakan dan evaluasi merupakan proses sirkuler (melingkar) yang saling berhubungan.

Asuhan Sayang Ibu dan Bayi
Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasarnya adalah mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Perhatian dan dukungan kepada ibu selama proses persalinan akan mendapatkan rasa aman dan keluaran yang lebih baik. Juga mengurangi jumlah persalinan dengan tindakan (ekstraksi vakum, cunam dan seksio sesar) dan persalinan akan berlangsung lebih cepat.

Asuhan sayang ibu dalam proses persalinan :
1. Memanggil ibu sesuai namanya, menghargai dan memperlakukannya sesuai
martabatnya.
2. Menjelaskan asuhan dan perawatan yang akan diberikan pada ibu sebelum
memulai asuhan tersebut.
3. Menjelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya.
4. Mengajurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau kuatir.
5. Mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu.
6. Memberikan dukungan, membesarkan hatinya dan menenteramkan perasaan ibu
beserta anggota keluarga yang lain.
7. Menganjurkan ibu untuk ditemani suaminya dan/atau anggota keluarga yang lain
selama persalinan dan kelahiran bayinya.
8. Mengajarkan suami dan anggota keluarga mengenai cara memperhatikan dan
mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya.
9. Melakukan pencegahan infeksi yang baik secara konsisten.
10. Menghargai privasi ibu.
11. Menganjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan
kelahiran bayi.
12. Menganjurkan ibu untuk minum cairan dan makan makanan ringan bila ia
menginginkannya.
13. Menghargai dan membolehkan praktek-praktek tradisional yang tidak memberi
pengaruh yang merugikan.
14. Menghindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan (episiotomi,
pencukuran, dan klisma).
15. Menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera setelah lahir.
16. Membantu memulai pemberian ASI dalam 1 jam pertama setelah kelahiran bayi.
17. Menyiapkan rencana rujukan (bila perlu).
18. Mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik, bahan-bahan,
perlengkapan dan obat-obatan yang diperlukan. Siap melakukan resusitasi bayi
baru lahir pada setiap kelahiran bayi.

Asuhan sayang ibu pada masa post partum :
1. Menganjurkan ibu untuk selalu berdekatan dengan bayinya (rawat gabung).
2. Membantu ibu untuk mulai membiasakan menyusui dan menganjurkan
pemberian ASI sesuai permintaan.
3. Mengajarkan ibu dan keluarganya mengenai nutrisi dan istirahat yang cukup
setelah melahirkan.
4. Menganjurkan suami dan anggota keluarganya untuk memeluk bayi dan
mensyukuri kelahiran bayinya.
5. Mengajarkan ibu dang anggota-anggota keluarganya tentang bahaya dan tanda-
tanda bahaya yang dapat diamati dan anjurkan mereka untuk mencari
pertolongan jika terdapat masalah atau kekhawatiran.

Pencatatan Rekam Medik
Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya. Jika asuhan tidak dicatat, dapat dianggap tidak pernah melakukan asuhan tersebut. Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus-menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Mengkaji ulang catatan memungkinkan untuk menganalisa data yang telah dikumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosa serta membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu dan bayinya. Partograf merupakan bagian terpenting dari proses pencatatan selama persalinan.

Pencatatan rutin adalah penting karena :
1. Dapat digunakan sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan
mengevaluasi apakah asuhan atau perawatan sudah sesuai dan efektif, untuk
mengidentifikasi kesenjangan pada asuhan yang diberikan dan untuk membuat
perubahan dan peningkatan rencana asuhan atau perawatan.
2. Dapat digunakan sebagai tolok ukur keberhasilan dalam proses membuat
keputusan klinik, sedangkan sebagai metode keperawatan, informasi ini harus
dapat diberikan atau diteruskan kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Merupakan catatan permanen tentang asuhan, perawatan dan obat yang
diberikan.
4. Dapat dibagikan diantara para penolong kelahiran. Hal ini penting jika
memerlukan rujukan dimana lebih dari satu penolong kelahiran memberikan
asuhan pada ibu dan bayi baru lahir.
5. Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu kunjungan ke kunjungan
berikutnya, dari satu penolong persalinan kepada penolong persalinan lain atau
dari seorang penolong persalinan ke fasilitas kesehatan lainnya. Melalui
pencatatan rutin, penolong persalinan mendapatkan informasi yang relevan dari
setiap ibu atau bayi baru lahir yang diasuhnya.
6. Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus.
7. Diperlukan untuk memberi masukan data statistik sebagai catatan nasional dan
daerah, termasuk catatan kematian dan kesakitan ibu / bayi baru lahir.

Aspek-aspek penting dalam pencatatan :
1. Tanggal dan waktu asuhan tersebut diberikan
2. Identifikasi penolong persalinan
3. Paraf atau tandatangan (dari penolong persalinan) pada semua catatan
4. Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat,dicatat dengan jelas dan dapat
dibaca
5. Ketersediaan sistem penyimpanan catatan atau data pasien
6. Kerahasiaan dokumen-dokumen medis

Ibu harus diberikan salinan catatan medik (catatan klinik antenatal, dokumen-dokumen rujukan, dll) beserta panduan yang jelas mengenai :
– Maksud dari dokumen-dokumen tersebut
– Kapan harus dibawa
– Kepada siapa harus diberikan
– Bagaimana cara penyimpanan yang aman di rrumah atau selama perjalanan ke
tempat rujukan.
Rujukan

Meskipun sebagian besar ibu menjalani persalinan normal namun sekitar 10-15 % diantaranya akan mengalami masalah selama proses persalinan dan kelahiran sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan. Sangatlah sulit menduga kapan penyulit akan terjadi sehingga kesiapan merujuk ibu dan/atau bayinya ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika penyulit terjadi. Setiap tenaga penolong / fasilitas pelayanan harus mengetahui lokasi fasilitas tujukan terdekat yang mampu melayani kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir, seperti :
– Pembedahan termasuk bedah sesar.
– Transfusi darah.
– Persalinan menggunakan ekstraksi vakum daan cunam.
– Antibiotik IV.
– Resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lannjutan bagi bayi baru lahir.

Informasi tentang pelayanan yang tersedia di tempat rujukan, ketersediaan pelayanan purna waktu, biaya pelayanan dan waktu serta jarak yang ditempuh ke tempat rujukan merupakan hal penting yang harus diketahui oleh klien dan penolong persalinan. Jika terjadi penyulit, upaya rujukan melalui alur yang tepat dan waktu yang singkat. Jika ibu dan bayi baru lahir mengalami penyulit dan dirujuk ke tempat yang tidak sesuai, mereka akan kehilangan banyak waktu yang berharga dan kesempatan terbaik untuk menyelamatkan jika mereka.

Pada saat kunjungan antenatal, jelaskan bahwa petugas kesehatan, klien dan suami akan selalu berupaya untuk mendapatkan pertolongan terbaik, termasuk kemungkinan rujukan setiap ibu hamil apabila terjadi penyulit. Pada saat terjadi penyulit seringkali tidak cukup waktu untuk membuat rencana rujukan sehingga keterlambatan dalam membuat keputusan dapat membahayakan jiwa klien. Anjurkan ibu untuk membahas rujukan dan membuat rencana rujukan bersama suami dan keluarganya serta tawarkan untuk berbicara dengan suami dan keluarganya untuk menjelaskan antisipasi rencana rujukan.

Masukkan persiapan-persiapan dan informasi berikut ke dalam rencana rujukan :
– Siapa yang akan menemani ibu dan bayi barru lahir.
– Tempat-tempat rujukan mana yang lebih dissukai ibu dan keluarga. (Jika ada lebih
dari satu kemungkinan tempat rujukan, pilih tempat rujukan yang paling sesuai
berdasarkan jenis asuhan yang diperlukan).
– Sarana transportasi yang akan digunakan ddan siapa yang akan mengenderainya.
Ingat bahwa transportasi harus tersedia segera, baik siang maupun malam.
– Orang yang ditunjuk menjadi donor darah, jika transpusi darah diperlukan.
– Uang yang disisihkan untuk asuhan medis, transportasi, obat-obatan dan bahan-
bahan.
– Siapa yang akan tinggal dan menemani anakk-anak yang lain pada saat ibu tidak
di rumah.

Kaji ulang tentang keperluan dan tujuan upaya rujukan pada ibu dan keluarganya. Kesempatan ini harus dilakukan selama ibu melakukan kunjungan asuhan antenatal atau pada saat awal persalinan, jika memungkinkan. Jika ibu belum membuat rencana selama kehamilannya, penting untuk mendiskusikan rencana rujukan dengan ibu dan keluarganya pada saat-saat awal persalinan. Jika kemudian timbul masalah pada saat persalinan dan rencana rujukan belum dibicarakan maka seringkali sulit untuk membuat persiapan-persiapan dengan cepat. Rujukan tepat waktu merupakan unggulan asuhan sayang ibu dalam mendukung keselamatan ibu.

Hal-hal yang penting dalam mempersiapkan rujukan untuk ibu :
1. Bidan
2. Alat
3. Keluarga
4. Surat
5. Obat
6. Kendaraan
7. Uang

Bidan
——

Pastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompoten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan.

Alat
—–

Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV, dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.

Keluarga
———

Beritahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan/atau bayi baru lahir ke tempat rujukan.

Surat
——

Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang diterima ibu dan/atau bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan persalinan ibu pada saat rujukan.

Obat
—–

Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat-obatan mungkin akan diperlukan selama perjalanan.

Kendaraan
———-

Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan itu cukup baik untuk mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat.

Uang
—–

Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperlukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperlukan selama ibu dan/atau bayi baru lahir tinggal di fasilitas rujukan.

Update : 3 Januari 2006

Sumber :

Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK-KR, Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2002
Diposkan oleh BIDAN RINDANG di 17:15

PERSALINAN KALA 3 :
FASE PENGELUARAN PLASENTA

DIMULAI pada saat bayi telah lahir lengkap.
BERAKHIR dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.
Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.
(jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae – keadaan gawat darurat obstetrik !!).

I. PENDAHULUAN
Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan.
Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:
a). plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau
b). plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:
a). kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);
b). plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).
II. INSIDEN
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%–60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%–17% Di RSU H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (1997–1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.
III. ANATOMI
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2.5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali-pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis).
Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua vili koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.
Plasenta berfungsi: sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon, serta penyalur berbagai antibodi ke janin.
IV. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:
1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.
Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.
Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :
1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.
3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
V. GEJALA KLINIS
a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.
b. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.

VII. DIAGNOSA BANDING
Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons desidua.
VIII. PENATALAKSANAAN
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:
a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.
IX. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:
1. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.
2. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ.
3. Sepsis
4. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.
X. PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat penting.
Tags: Abortus, darah, hamil, hubungan, kehamilan, pembuahan, Perdarahan Pascasalin, Placental Retention, Plasenta Tertinggal, Postpartum Haemorrhagic, Rest Placenta, Rest Plasenta, Retensio Plasenta, Retentio Placenta, seksual, Sisa Palsenta, transfusi, usg

RETENSIO PLASENTA
Rabu, 2008 Agustus 13
Pengertian :
1. Keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu ½ jam setelah bayi lahir (buku ilmu kebidanan penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan)
2. keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir (buku sinofsis Obsteri)
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang (habitual retention plasenta harus di keluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkar serta, dapat terjadi polip plasenta, dan terjadi degenarisi ganas korio karsinoma.
Dalam melakukan pengeluaran plasenta secara manual perlu di perhatikan tekninya sehingga tidak menimbulkan komplikasi seperti perforasi dinding uterus. Bahaya infeksi, dan dapat terjadi inversion uteri.
Bagaimana bidan menghadapi retensio plasenta ? bidan sebagai tenaga terlatih di lini terdepan sistem pelayanan kesehatan dapat mengambil sikap dalam menghadapi “retensio plasenta” sebagai berikut :
1. Sikap umum bidan .
a. Memperhatikan keadaan umum penderita.
• Apakah anemis
• Bagaimana jumlah perdarahannya
• Keadaan umum penderita : tekanan darah, nadi, dan suhu
• Keadaan fundus uter : kontraksi dan tinggi fundus uteri.
b. Mengetahui keadaan plasenta.
• Apakah plasenta inkarsera
• Melakukan tes plasenta lepas : metode Kusnert, metode Klein, metode Strassman, metode Manuaba.
c. Memasang infuse dan memberikan cairan pengganti.
2. Sikap khusus bidan.
a. Retensio plasenta dengan perdarahan
• Langsung melakukan plasenta manual
b. Retensio plasenta tanpa perdarahan.
• Setelah dapat memastikan keadaan umum penderita segera memasang infuse dan memberikan cairan.
• Merujuk penderita ke pusat dengan fasilitas cukup, untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik.
• Memberikan transfuse
• Proteksi dengan antibiotika
• Mempersiapkan plasenta manual dengan legeartis dalam keadaan pengaruh narkosa.
3. Upaya preventif retensio plasenta oleh bidan.
a. Meningkatkan penerimaan keluarga berencana, sehingga memperkecil terjadi retensio plasenta.
b. Meningkatkan penerimaan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang terlatih.
c. Pada waktu melakukan pertolongan persalinan kala III tidak diperkenankan untuk melakukan masase dengan mempercepat persalinan plasenta. Masase yang idak tepat waktu dapat mengacaukan konraksi otot rahim dan menggangu pelepasan plasenta.

Penanganan Persalinan

PERTOLONGAN PERSALINAN
Deskripsi
Proses fisiologis pengeluaran janin, plasenta dan membran dari uterus setelah 282 hari dalam kandungan.
Peralatan

1 bh: kateter urin logam
2 bh: duk untuk bayi
2 bh: tali untuk pengikat tali pusat
1 bh: gunting tali pusat
2 bh: klem arteri
1 bh: penghisap lendir
Kassa secukupnya
1 bh: tempat betadine
3 bh: lidi kapas
1 bh: duk untuk persalinan
1 bh: setengah kocher
1 bh: gunting episiotomi
Minimal 2 pasang sarung tangan steril
Kapas sublimat dalam tempatnya

Set hecting
Dalam bak steril persiapan alat sbb:
1 bh nalpuder
1 bh pinset cilurgis
1 bh jarum otot/jarum kulit & benang catgut
1 bh depper besar
1 bh gunting hecting
Obat-obatan
Lidonest/Lidocain dalam ampul dan spuit steril ukuran 5 cc
Betadine dalam botol
Obat-obatan uterotonika (1 amp syntosinon, 1 amp methergin, 1 spuit 2.5cc, kapas alcohol dalam tempatnya)
Alat-alat lain yang tidak steril
Alat-alat untuk pemeriksaan tanda-tanda vital (sfignomanometer, stetoskop, termometer)
Reflek hammer
1 bh stetoskop janin/laenec
1 bh meteran
1 bh pispot
1 bh tempat plasenta
2 bh bengkok
1 bh baju penutup/celemek
1 bh ember
Prosedur
1. Curigai atau antisipasi adanya persalinan jika wanita tersebut menunjukkan tanda atau gejala sebagai berikut:
– Nyeri abdomen yang bersifat intermitten setelah kehamilan 22 mingu
– Nyeri disertai lendir darah
– Adanya pengeluaran air dari vagina atau keluarnya air-air secara tiba-tiba
2. Pastikan keadaan inpartu jika:
– Serviks terasa melunak: adanya pemendekan dan pendataran serviks secara progresif selama persalinan
– Dilatasi serviks: peningkatan diameter pembukaan serviks yang diukur dalam cm
3. Kala I:
Ibu sudah dalam persalinan Kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
Penanganan:
– Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan: Berilah dukungan dan yakinkan dirinya. Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya. Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitif terhadap perasaannya.
– Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan/asuhan yang dapat diberikan: Lakukan perubahan posisi, Posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin di tempat tidur sebaiknya dianjurkan tidur miring ke kiri. Sarankan ia untuk berjalan. Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat atau menggosok punggungnya atau membasuh mukanya diantara kontraksi. Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya. Ajarkan kepadanya tehnik bernafas: ibu diminta untuk menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi. Jika diperlukan, berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg) I.M atau I.V secara perlahan atau morfin 0.1 mg/kg BB I.M, atau tramadol 50 mg per oral atau 100 mg supositoria atau metamizol 500 mg per oral.
– Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seijin pasien/ibu.
– Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.
– Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah BAK/BAB
– Ibu bersalin biasanya meras apanas dan banyak keringat, atasi dengan cara: Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar. Menggunakan kipas biasa. Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya.
– Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum.
– Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.
Pemantauan:
Parameter Frekuensi pada fase laten Frekuensi pada fase aktif
Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Suhu badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam
Nadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menit
Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Pembukaan servks Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Pemeriksaan dalam:
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama Kala I pada persalinan, dan setelah selaput ketuban peca. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
– Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut: warna cairan amnion, dilatasi serviks, penurunan kepala
– Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini, jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadan inpartu, jika tidak terdapat perubahan, maka diagnosisnya adalah persalinan palsu.
– Pada kala II persalinan lakukan pemeriksaan dalam setiap jam.
4. Kala II
Diagnosis:
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.
Penanganan:
– Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan: mendampingi ibu agar merasa nyaman. Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.
– Menjaga kebersihan diri: Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi. Jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan.
– Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
– Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara: menjaga privasi ibu, penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan, penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.
– Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi berikut: jongkok, menungging, tidur miring, setengah duduk. Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksi.
– Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin
– Memberikan cukup minum: memberi tenaga, dan mencegah dehidrasi
Posisi Ibu Saat Meneran:
– Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Setiap posisi memiliki keuntungannya masing-masing, misalnya posisi setengah duduk dapat membantu turunnya kepala janin jika persalinan berjalan lambat.
– Ibu dibimbing mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas. Mengedan tanpa diselingi bernafas, kemungkinan dapat menurunkan pH pada arteri umbilikus yang dapat menyebabkan denyut jantung tidak normal dan nilai Apgar rendah. Minta ibu bernafas selagi kontraksi ketika kepala akan lahir. Hal ini menjaga agar perineum meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala serta mencegah robekan.
– Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi.
Kemajuan Persalinan dalam Kala II:
– Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir, dimulainya fase pengeluaran
– Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan tahap kedua: tidak turunnya janin dijalan lahir, gagalnya pengeluaran pada fase akhir.
Kelahiran Kepala Bayi:
– Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
– Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tdak terlalu cepat
– Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
– Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
– Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, selipkan tali pusat melalui kepala bayi. Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut, sambil melindungi leher bayi.
Kelahiran Bahu dan Anggota Seluruhnya:
– Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
– Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
– Lakukan tarikan lembut kebawah untuk melahirkan bahu depan
– Lakukan tarikan lembut keatas untuk melahirkan bahu belakang
– Selipkan satu tangan Anda ke bahu dan lengan bagian belakangbayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
– Letakkan bayi tersebut diatas perut ibunya
– Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya, dan nilai pernafasan bayi. Jika bayi menangis atau bernafas, tinggalkan bayi tersebut bersama ibunya
– Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik, mintalah bantuan, dan segera mulai resusitasi bayi
– Klem dan potong tali pusat
– Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit pada dada si ibu. Bungkus bayi dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut, dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
5. Kala III
Manajemen Aktif Kala III:
Penatalaksanaanaktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif Kala III meliputi: Pemberian oksitosin dengan segera. Pengendalian tarikan pada tali pusat dan pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.
Penanganan:
– Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta: Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi. Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0.2 mg I.M.
– Lakukan Penegangan Tali pusat Terkendali (PTT) dengan cara: Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simfisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso-kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit). Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
– PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga memberi tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak berkontraksi, tangan petugas dapat tetap berada pad auterus, tetapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pad asetiap kontraksi sampai plasenta terlepas.
– Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
– Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, segera lakukan kompresi bimanual dalam. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan.
– Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit I.M. dosis kedua, dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
– Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit: Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh. Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta. Berikan oksitosin 10 unt I.M dosis ketiga, dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. Siapkan rujukan jika tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta
– Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi.
6. Kala IV
Diagnosis:
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.
Penanganan:
– Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
– Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
– Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
– Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
– Biarkan ibu beristirahat – ia telah bekerja keras melahirkan bayinya. Bantu ibu pada posisi yang nyaman.
– Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.
– Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi.
– Jika ibu perlu ke kamar mani, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinan
– Ajari ibu atau anggota keluarga tentang: bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.
Daftar Pustaka
Reeder, Martin, Kontak-Griffin. (1997). Maternity Nursing: Family, Newborn and
Women’s Health Care. 18th edition. Philadephia: Lippincott-Raven Publishers
Saifuddin BA, Wiknjosastro HG, Affandi, Waspodo D. (2002). Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. 1st edition. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo
SENAM HAMIL
Deskripsi
Latihan fisik (olahraga) yang dilakukan selama kehamilan, yang bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi darah, memperbaiki tonus otot, membantu mengurangi rasa lelah, meningkatkan kenyamanan fisik dan mendukung postur tubuh yang baik.
Kontraindikasi
1. Pregnancy-induced Hypertension
2. Preterm rupture of membranes
3. Preterm labor during the prior or current pregnancy or both
4. Incompetent cervix atau cerclage
5. Persistent second- or third-trimester bleeding
6. Intrauterine growth retardation
Peralatan
2. Matras
3. Bantal
4. Baju dan celana panjang longgar khusus senam
5. Tape
6. Kaset
Prosedur
1. Duduk atau berbaring pada posisi yang nyaman dengan menggunakan bantal
2. Lakukan tehnik pernafasan beberapa kali: tarik nafas melalui hidung, tahan selama 3 detik, keluarkan perlahan-lahan melalui mulut
3. Fokuskan perhatian pada pola pernafasan
4. Tutup mata dengan lembut. Rasakan kenyamanan dimata, menyebar keseluruh mata, bagian atas, bawah dan samping kiri atau kanan
5. Lakukan tehnik pernafasan kembali beberapa kali
6. Nikmati rasa nyaman menyebar dari mata, dahi, kepala, belakang kepala, telinga, pipi, hidung, mulut, dagu.
7. Relaksasi daerah rahang, leher dan bahu sambil melakukan tehnik pernafasan
8. Rasakan relaksasi ke masing-masing bagian tubuh
9. Lakukan latihan:
a. Abdominal-Tightening on Outward Breath
Posisi: Berbaring terlentang atau miring, kaki ditekuk. Letakkan tangan pada area abdominal
Tindakan: Tarik nafas dalam melalui hidung, rasakan lubang hidung mengembang. Kemudian keluarkan melalui mulut, dorong otot abdomen hingga seperti merasakan pengosongan paru-paru. Latihan ini seperti menahan nada pada saat meniup trompet atau pada saat bernyanyi.
b. Pelvic Floor Exercise
Posisi: Berbaring terlentang, atau miring. Kaki diregangkan dan dada relaksasi untuk bernafas normal
Tindakan: Tarik bagian bawah pelvis kedalam, rasakan gerakan dari merapatnya spingter dan daerah genitalia internal terasa menegang. Konsentrasi secara khusus pada bagian depan pelvis. Letakkan satu tangan diatas tulang pubis, dan berpikir untuk merapatkan daerah atau organ reproduksi internal.
Tahan 2-3 detik, kemudian relaksasi.
c. Foot-bending and Foot Stretching
Posisi: Duduk atau berbaring. Kaki dapat direlaksasikan diatas bantal atau kaki dapat ditinggikan.
Tindakan: Tekuk mata kaki sejauh mungkin, dorong ibu kaki mengarah kepada anda, regangkan otot betis, kemudian arahkan kaki ke bawah, melengkung seperti busur panah.
d. Ankle Rotating
Posisi: Seperti pada posisi foot bending and foot stretching
Tindakan: Buat lingkaran besar secara perlahan pada kaki. Pertama dalam posisi arah jarum jam, kemudian arah yang berlawanan jarum jam
e. Pelvic tilting
Posisi:
Tindakan: Putar pelvis dengan meluruskan punggung bawah ke lantai. Kemudian buat usaha tambahan. Kontraksikan otot abdomen pada saat mengeluarkan nafas dan rapatkan otot bokong. Untuk meningkatkan latihan pada otot abdominal bawah, letakkan tangan diatas tulang pubis sampai merasakan otot bekerja. Tahan posisi selama 3 detik kemudian relaksasi. Tetap lakukan nafas dalam, yakinkan bahwa anda tidak menaikkan bokong sama sekali atau menggerakkan bahu anda.
f. Straight Curl Up
Posisi: Berbaring terlentang dengan lutut ditekuk, pelvis diturunkan
Tindakan:
Letakkan dagu ke dada. Pada saat mengeluarkan nafas, angkat kepala sampai kira-kira 45o sampai punggung menekuk dengan pinggang tetap berada di permukaan.
Kembali secara perlahan pada posisi awal, jangan tiba-tiba menjatuhkan diri. Dengan bantuan lengan, bantu badan ke posisi semula.
Daftar Pustaka
Reeder, Martin, Kontak-Griffin. (1997). Maternity Nursing: Family, Newborn and
Women’s Health Care. 18th edition. Philadephia: Lippincott-Raven Publishers
IMUNISASI TETANUS TOXOID (TT) PADA IBU HAMIL
Deskripsi
Pemberian kekebalan pada tubuh ibu hamil dengan:
1. Vaksin inaktivasi atau bakteri yang dimatikan atau
2. Imunoglobulin
Tujuan
Memberi kekebalan pada ibu hamil melawan suatu penyakit infeksi, termasuk didalamnya kemungkinan terpapar penyakit, efek pada ibu dan janin bila sakit, rentan terhadap penyakit dan risiko ke janin dari imunisasi.
Indikasi
1. Proteksi bayi terhadap infeksi neonatorum dengan memberi kekebalan pada ibu hamil. Untuk ibu hamil yang belum pernah imunisasi sebelumnya, minimal 2 dosis dengan interval 4 minggu dan 2 dosis pada saat 2 minggu sebelum persalinan.
2. Imunisasi diberikan selama kehamilan pada saat terjadi peningkatan risiko terpapar atau untuk mendapatkan kekebalan, jika diindikasikan.
3. Imunisasi diberikan selama kehamilan dalam bentuk immunoglobulin bila telah terpapar prophylaxis
Kontraindikasi
Ibu hamil dengan penyakit jantung kronik, paru kronik dan penyakit metabolic
Peralatan
1. Spuit 3 cc
2. Kapas alcohol
3. Vaksin tetanus toxoid
4. Bak instrument
5. Alas
6. Bengkok
Prosedur
1. Persiapan obat: lakukan prinsip 6 BENAR dan double check
2. Siapkan obat dari vial:
– Cek kualitas obat dan hitung dosis obat yang dibutuhkan
– Buka penutup vial dengan mempertahankan sterilitas (bersihkan dengan kapas alkohol untuk vial multi dosis)
– Untuk obat cair: masukkan udara sejumlah dosis (0.5 cc). Tarik obat sesuai dosis
– Keluarkan semua udara yang ada di spuit
3. Pilih dan kaji otot tempat penyuntikan (lebih diutamakan otot deltoid). Atur posisi klien memudahkan penyuntikan
4. Pasang sarung tangan
5. Lakukan pembersihan area suntikan dengan memutar dari arah dalam keluar
6. Gunakan tangan non dominan lalu regangkan area penyuntika. Untuk klien kurus, cubit area penyuntikan. Untuk obat yang mengiritasi, lakukan metode Z track
7. Tusukkan jarum dengan sudut 90o
8. Fiksasi jarum dengan tangan non dominan sementara tangan dominan mengaspirasi spuit. Bila tampak darah dijarum suntik, angkat jarum dan ulangi prosedur
9. Masukkan obat secara perlahan sampai habis
10. Masase lokal penyuntikan dengan perlahan
Daftar Pustaka
Reeder, Martin, Kontak-Griffin. (1997). Maternity Nursing: Family, Newborn and
Women’s Health Care. 18th edition. Philadephia: Lippincott-Raven Publishers
PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL
Deskripsi
Pemeriksaan head to toe yang dilakukan pada ibu hamil
Tujuan
1. Membina hubungan saling percaya antara perawat dan ibu hamil
2. Mengetahui status kesehatan ibu hamil dan janin
3. Meningkatkan kesejahteraan ibu hamil dan janin
4. Mengurangi amgka kematian ibu dan bayi
Indikasi
Setiap wanita yang didiagnosis hamil dengan ketentuan:
1. Ibu hamil trimester 1 (konsepsi sampai 28 minggu) dilakukan 1 kali/bulan
2. Ibu hamil trimester 2 (29 sampai 36 minggu) dilakukan 2 kali/bulan
3. Ibu hamil trimester 3 (37 minggu hingga lahir) dilakukan 1 minggu sekali
Kontraindikasi
Ibu hamil dengan riwayat
Peralatan
Alat-alat untuk pemeriksaan tanda-tanda vital (sfignomanometer, stetoskop, termometer)
Jam dengan satuan detik
Kapas alcohol pada tempatnya
Reflek hammer
1 bh stetoskop janin/laenec/Doppler
Jelly (bila menggunakan Doppler)
1 bh meteran
Sarung tangan bersih
Penlight
Selimut
Tirai
Prosedur
1. Persiapan: Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan. Persiapan diri alat, dan lingkungan
2. Dapatkan riwayat kehamilan ibu dan dengarkan edngan teliti apa yang diceritakan oleh ibu
3. Sapa ibu (dan juga keluarganya) dan membuatnya merasa nyaman
4. Penjelasan tujuan pemeriksaan
5. Gunakan sarung tangan
6. Pengosongan kandung kemih
7. Pemeriksaan TB, BB
8. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menilai apakah kehamilannya normal:
– Pemeriksaan Keadaan Umum dan keluhan ibu: Jaga privasi dan keamanan klien. Atur posisi dan pakaian klien.
– Pemeriksaan TTV
– Pemeriksaan Thorak: Inspeksi dan auskultasi jantung paru. Pemeriksaan payudara dan putting susu
– Pemeriksaan Leopold: Inspeksi abdomen. Lakukan Leopold I, II, III dan IV
– Pemeriksaan DJJ: Tentukan posisi punctum maksimum. Nilai frekuensi, keteraturan dan kekuatan DJJ
– Gerakan janin terasa setelah 18-20 minggu kehamilan
– Pemeriksaan Genitalia: Atur posisi klien, Cek kebersihan daerah perineum, Cek adanya perdarahan/pengeluaran pervaginam, hemoroid, varises vagina.
– Pemeriksaan Ekstremitas Bawah: Cek adanya edema, varises
– Pemeriksaan reflek patela
9. Bantu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan kelahiran dan kemungkinan keadaan darurat
– Bekerjasama dengan ibu, keluarganya, serta masyarakat untuk mempersiapkan rencana kelahiran, termasuk mengidentifikasi penolong dan tempat bersalin, serta perencanaan tabungan untuk mempersiapkan biaya persalinan
– Bekerjasama dengan ibu, keluarga dan masyarakat untuk mempersiapkan rencana jika terjadi komplikasi, termasuk mengidentifikasi kemana harus pergi dan transportasi untuk mencapai tempat tersebut, mempersiapkan donor darah, mengadakan persiapan financial, mengidentifikasi pembuat keputusan kedua jika pembuat keputusan pertama tidak ada di tempat
10. Memberi konseling:
– Gizi : peningkatan konsumsi makanan hingga 300 kalori per hari, mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (menu seimbang)
– Latihan: normal tidak berlebihan, istirahat jika lelah
– Perubahan fisiologi: tambah berat badan, perubahan pada payudara, tingkat tenaga yang bisa menurun, mual selawa triwulan pertama, rasa panas, dan atau varises, hubungan suami istri boleh dilanjutkan selama kehamilan (dianjurkan memakai kondom)
– Menasihati ibu untuk mencari pertolongan segera jika ia mendapati tanda-tanda bahaya berikut: perdarahan pervaginam, dakit kepala lebih dari biasa, gangguan penglihatan, pembengkakan pada wajah/tangan, nyeri abdomen (epigastrik), janin tidak bergerak sebanyak biasanya.
Daftar Pustaka
Burroughs, Arlene & Leifer, Gloria. (2001). Maternity Nursing: An Introductory Text. 8th edition.
Philadelphia:W.B Saunders Company
Reeder, Martin, Kontak-Griffin. (1997). Maternity Nursing: Family, Newborn and
Women’s Health Care. 18th edition. Philadephia: Lippincott-Raven Publishers
Saifuddin BA, Wiknjosastro HG, Affandi, Waspodo D. (2002). Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. 1st edition. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo